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お申込(クレジットカード払・口座振替)

申込書のお取り寄せについて(クレジットカード払い・口座振替)

■お支払方法を「クレジットカード払い」もしくは「口座振替」へ申込み(新規・変更)される場合、以下の手続きとなります。
 なお、お手続きには1~2カ月ほどお時間がかかります。(お手続きが完了するまではこれまでのお支払方法となります)
■「個人情報保護方針」をお読みになり、同意のうえ下記の「ご入力フォーム」にご入力ください。
■ご入力・送信いただいた後「受付完了」の画面が表示され、その後、入力されたアドレスへ自動返信メールが届きます。
(セキュリティ設定によっては、自動返信メールが届かない事もあるかと思いますが、送信後に「受付完了」画面が表示されていましたら、申込書の手配をしておりますので、ご安心下さいませ)
 申込書(専用はがきもしくは専用用紙)は郵送致しますので、祝日を除き1週間ほど経ってもお手元に届かない場合は、お手数ですが再度ご連絡ください。  
*【クレジットカード払いの場合】
  専用はがきへご記入後、必ずプライバシーシールを貼ってポストに投函してください。
*【口座振替の場合】 
  ご利用の金融機関の専用用紙(預金口座振替依頼書、自動払込利用申込書など)を郵送しますので、
  ご記入・ご捺印後、返信用封筒にてポストに投函してください。
■電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号(自宅もしくは携帯電話)をご入力ください。
■お急ぎの方はお電話にてお問い合わせください。
■返信メールをお受け取りいただけるよう、受信設定(迷惑メール設定)等をお確かめください。
 

ご入力フォーム

お客様コード
「検針のお知らせ」や「ガス料金のお知らせ」に記載されています 例)01-23-456-789
お名前 ※必須
例)山田 太郎
フリガナ ※必須
例)ヤマダ タロウ
郵便番号
例)012-3456
都道府県 ※必須
市区町村 ※必須
番地・屋号等 ※必須
電話番号 ※必須
例)012-345-6789、012-3456-7890
メールアドレス ※必須



注) 半角英数字のみ
お手続きの内容 ※必須

・他支払方法からクレジットカード払へ変更する場合は①
・クレジットカート払のカードや名義の変更は②
・他支払方法から口座振替へ変更する場合は③ 
・口座振替の引落口座などの変更は④
ご利用金融機関(口座振替の場合のみ選択)
*上記の金融機関のみのご利用となります。
 (専用用紙を送ります)
*クレジット払いの場合は選択しないでください。
備考
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